本文转自：安徽商报
社区获得性肺炎是在院外由细菌、病*、衣原体和支原体等多种微生物所引起的感染性肺实质炎症。其主要临床症状包括发热、咳嗽、胸闷、气短伴或不伴咳痰。社区获得性肺炎的病原体可通过空气吸入、血行播散、邻近感染部位蔓延和上呼吸道定植菌误吸引起此病。吸烟、免疫功能低下或有基础疾病者，更易患病。近年来，通过针对性应用药物治疗和个体化的氧疗、雾化、物理排痰等辅助治疗，社区获得性肺炎治愈率逐渐提高，但发病率和死亡率仍较高，是当下呼吸系统疾病的研究热点。
一、社区获得性肺炎的病因
1.病原
社区获得性肺炎的常见病原主要涉及细菌、支原体、衣原体和病*4大类。就细菌病原来说，社会获得性肺炎，除结核杆菌和*团菌可直接通过飞沫将菌吸入到肺实质，铜绿假单胞菌可直接定居于气管外，其余多为通过吸入来自自体咽喉部的感染因子而获得的。临床较为常见的社区获得性肺炎的细菌病原是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金*色葡萄球菌、*团菌、克雷伯杆氏菌和卡他摩拉克菌等。社区获得性肺炎的病*病原有甲、乙型流感病*，腺病*，呼吸道合胞病*和副流感病*等。其他微生物病原有肺炎支原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等。
2.病原学分析
（1）就细菌而言，医院内获得性肺炎大相径庭，主要是由革兰阳性菌所致，其中以肺炎链球菌最为常见，其阳性率占已知病原的40%～60%，其次为结核杆菌及金*色葡萄球菌。
（2）80%的病源为单一致病菌，20%存在两种或两种以上致病菌，对一些感染结核病人可检查到多种病原体，这表明原来的共生菌在结核病人身上可能成为致病菌。
（3）一些重症社区获得性肺炎患者多发生在60岁以上且患有多种基础疾病,如糖尿病，慢性阻塞性肺疾病，这些患者则有较大比例（20%～30%）的病源为革兰阴性杆菌。而在青年人群中，感染病源多以革兰阳性菌感染为主。
（4）在住院治疗的社区获得性肺炎患者中无病原学依据的患者为30%～50%，其原因可能是由于在入院前使用过抗生素治疗或是由于所用检测手段不完备所致。
二、社区获得性肺炎症状
1.前驱症状
社区获得性医院内获得性肺炎发生率高，常出现在肺炎发病初期，相当一部分病人有明确的受凉或过度疲劳的诱因，其前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道感染的症状，如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、头昏、眼睛热胀、流泪及轻度咳嗽等。并非每一个社区获得性肺炎患者都会有前驱症状，其发生率依病原体不同一般在30%～65%之间。
2.全身*血症
绝大多数社区获得性肺炎患者都会不同程度地出现全身*血症样症状，如畏寒、寒战、发热、头昏、头痛、全身肌肉和关节酸痛、乏力、饮食欠佳、恶心、呕吐；重症患者还可出现神志障碍或精神症状。
3.呼吸系统症状
即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难五大症状。在不同的病原体和不同的患者，以上五大症状的发生率及其特征各不相同，而并非每个一患者或每一种病原体所致的肺炎都会同时出现以上五大症状。如支原体肺炎常表现为干性呛咳，重者伴胸骨后疼痛；病*性和浆细胞性肺炎咳嗽可逐渐加重，但胸痛和气促较少见，年轻人发作时常表现为典型的急性症状，而老年或重症患者咳嗽、咳痰较少，甚至常无明显呼吸道症状，免疫缺陷患者肺炎发病早期可仅表现为呼吸频率增快、发热、不安，也可无明显呼吸道症状。典型的肺炎链球菌肺炎可咳铁锈色痰，葡萄球菌肺炎时有咳脓血痰，克雷白杆菌肺炎患者咳痰可呈砖红色，铜绿假单胞菌肺炎脓痰中可带淡绿色，厌氧菌肺炎患者可咳脓性恶臭痰。抗生素的广泛应用使社区获得性肺炎患者在呼吸道临床症状表现上以轻型或不典型者居多。
4.肺外症状
肺炎除直接导致呼吸道症状外，还可出现肺外症状，如肺尖部病变可反射性引起肩臂痛，后部病灶可刺激后胸膜表现为腰背部疼痛，少数下叶肺感染刺激横膈可出现上腹疼痛并向肩部放射，可同时有嗳气和呃逆。全身*血症可在某一个系统表现更为突出，如剧烈头痛、恶心、呕吐频繁及重症患者的神志障碍和精神症状显著等。以上肺外症状发生率虽不高，但容易转移人们的注意力而发生误诊，在诊断及鉴别诊断中应给予重视。
5.肺部体征
社区获得性肺炎的临床体征随病变的部位、大小及病程的不同和是否存在并发症而表现不一。常见体征表现为以下4个方面。
（1）一般体征如体温高、急性热病容、呼吸急促或呼吸困难，重症患者可有神志改变。
（2）肺部实变体征如病侧胸部呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊发浊、呼吸音减低、语音传导增强、病灶部位出现管性呼吸音及吸气相湿啰音等。
（3）肺外体征如发绀、轻度*疸、腹胀、上腹压痛、单纯疱疹等。此类体征临床上相对少见。
（4）并发症体征视具体的并发症种类而异。
三、护理措施
1.加强基础护理
急性期应卧床休息,经常开窗通风,保持病室空气新鲜、温湿度适宜,以创造清洁、舒适的环境;发热患者出汗后应擦洗身体,及时更换衣服和被褥,以保持皮肤的清洁和干燥,注意保暖;劝导患者经常漱口,做好口腔护理。老年患者,体质弱,抵抗力差,行动不便,协助患者采取合适的体位,以利于患者的治疗和休息。
2.饮食护理
根据患者病情给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,以补充营养,增强抵抗力,改善患者营养状态。鼓励患者足量饮水,每天摄入液体量-mL,防止高热后出汗导致体液丢失过多,维持出入量平衡。
3.病情观察
严密观察生命体征的变化,定时测量患者的体温、脉搏、呼吸及尿量,做好记录;观察痰液性状、量及临床症状,注意患者的神志及面色变化,掌握患者病情进展程度,及时发现病情变化,如发热、胸痛、咳嗽、呼吸困难、肌肉痛、恶心、呕吐、食欲不振等。尤其当发热患者出现血压下降、呼吸增快及末梢循环障碍时,要格外重视生命体征的评估,警惕感染性休克的发生。根据病情变化及时通知医师。
4.用药护理
密切观察用药情况及时使用有效的抗生素是治疗CAP的关键一环,但应注意药物的疗效和不良反应,药物浓度、配伍禁忌、用药间隔时间。若出现输液反应、药疹及过敏反应等异常情况,及时与医师沟通并行相应处理,严格控制输液速度,保护心肺功能,防止肺水肿及心衰。药物治疗(2-3)日后,注意观察用药效果,及时向医生反应患者情况,以预防潜在并发症的发生。
5.对症护理
根据患者的病情变化及临床症状,做好对症护理,预防潜在并发症发生。密切监测体温变化,患者高热时,体温过高应先采取物理降温,如效果不好可遵医嘱选用适当的退烧剂进行降温;保持呼吸道畅通,鼓励和协助患者有效咳嗽及排痰,痰液黏稠不易咳出者,可给予雾化吸入或吸痰处理,部分老年患者痰液不能咳出或经吸痰器吸出，须与医师沟通后,密切配合行纤支镜吸痰,以及时清除口腔及呼吸道分泌物;有发绀、低氧血症者,及时给予氧疗,维持动脉氧分压在60mmHg以上,改善缺氧状况,注意观察患者呼吸频率、节律、深度的变化。
6.心理护理
肺炎患者可产生焦虑、烦躁、紧张或忧郁等心理问题,需重点判断重症肺炎出现休克时的精神症状与因病情引起的心理问题,应区别对待,以防延误病情的诊治与抢救。护理人员对患者态度亲切,消除患者烦躁、焦虑、恐惧的情绪。诱导患者保持良好情绪,对患者提出的问题要尽量给予解释,每日多巡视病房,以建立良好的护患关系,帮助患者树立战胜疾病的信心。
7.健康教育
出院后指导患者戒烟限酒,感冒多发季节不去人口密集的公共场所。注意休息,生活有规律,平时注意锻炼身体,选择合适的体育锻炼项目，如打太极拳、慢跑等。合理饮食增加营养物质的摄入,提高机体抵抗力。指导患者了解肺炎发生的诱因,避免受凉和过度疲劳,尤其是年老体弱和免疫力低下者,如糖尿病、慢性肺病、营养不良等患者。气候变化时随时增减衣服,可预防性接种流感疫苗或肺炎疫苗使之产生免疫力。对于出院后需继续用药者,指导患者遵医嘱按时服药,向患者介绍所服药物的疗效、用法、疗程、副作用,防止自行停药或减量。指导患者观察疾病复发症状,如出现发热、咳嗽、呼吸困难等不适症状时及时就医。卧床患者要勤翻身、叩背以协助排痰。
刘丹丹（医院职工）
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