引言：
以1个病例为基础，思考如何减少此类感染性疾病的误治？
病例汇报
患者，男，29岁主诉：因“寒战、发热11天”入院。现病史：患者于入院前7天无明显诱因出现寒战、发热，每日热峰39℃，自服感冒清热冲剂治疗1天后发热无好转，体温40℃。于***门诊查血常规：WBC不高，中性粒细胞增高，嗜酸粒细胞计数减少。给予头孢克洛抗感染3天后，躯干部出现红色皮疹，不痒，考虑药疹，予停药至皮肤科就诊，予氯雷他定和马来酸氯苯那敏1次/d抗过敏，4天后皮疹无好转。诊疗期间患者持续发热，体温39℃左右，伴头痛、乏力、全身肌肉酸痛，偶有咳嗽、纳差，于免疫科门诊查：尿常规白细胞5-8/HPANA、ANCA正常免疫球蛋白IgA5.3g/L增高，IgG、IgM正常C3、C4正常CRP84.8mg/L胸片未见异常诊断“发热待查?”，给予抗感染(具体不详)后体温不降，病情无好转，收治入院。既往史：患者否认头孢类过敏史。近期有外地出差史。体格检查：躯干部可见暗红色皮疹，相互不融合，不痒，压之不退色。肺、心、腹部未见明显异常。初步诊断:发热待查?进一步完善检查：血常规：WBC5.6x10*9/L，N%85％，PLTx10*9/LCRP84.8mg/L血沉55mm/hPCT正常尿常规正常肝肾功能、电解质正常结核T-SPOT阴性血培养阴性柯萨奇病*抗体、CMV抗体、EB病*抗体IgM型，病*核酸定量均为阴性定量均拷贝/mLANCA；ANA、抗dsDNA、抗环瓜氨酸肽抗体，抗可溶性抗原阴性甲状腺功能5项及甲状腺抗体均正常肿瘤标志物不高血、尿免疫固定电泳为多克隆性未见单克隆免疫球蛋白区带??胸片、心电图、腹部超声、血管超声、浅表淋巴结超声：正常。超声心动检查：左室射血分数正常，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。处理：检查期间先后给予氨曲南、美罗培南抗感染及对症治疗7天无效。持续高热，体温39℃左右，伴头痛。突破点：考虑患者主要症状为发热、皮疹、头痛，再次追问病史，得知患者发病前1个月内曾去过*、东北等地野外出差，疑似有虫媒叮咬躯干部位。文献报道*是我国立克次体病的疫源地，复查外斐反应OX19(1：)。故怀疑立克次体感染(流行性斑疹伤寒?）变形杆菌OXk阳性率出现的规律再认识血清学检查中变形杆菌OXk阳性率的出现随病程逐渐升高，最早可于第4病日出现第1周仅30%阳性第2周末为60%左右第3、4周可达80%-90%当发病初期数日即给予抗生素，滴度可延迟出现，且有10%的患者并不出现变形杆菌OXk阳性。故在OXk阴性时应多次复查，同时OXk阴性亦不能排外恙虫病。目前外斐试验阳性率较低，对诊断恙虫病无特异性且敏感性较低，因此对恙虫病的诊断只能作为参考指标。调整治疗：立即换用米诺环素，首次剂量为0.2g，以后每12小时服用0.1g。1天后，体温正常。3天后，复查血常规正常，CRP正常。5天后，治愈出院。出院后1个月到当地医疗机构查立克次体抗体IgG1：，支持立克次体感染诊断。病例参阅崔洪等.《立克次体感染发热一例》.国际流行病学传染病学杂志年12月第41卷第6期误诊原因分析询问病史不详尽，体格检查不细致。患者就诊时医师很少就患者发病前3周内是否有野外活动这一较为重要的流行病学资料进行详尽的询问，进行的体检亦大多局限于胸腹部的检查。而恙虫病典型的皮肤焦痂或溃疡不疼不痒，且多位于会阴、腋窝等较为隐蔽的部位，患者很少发现皮肤溃疡、焦痂和淋巴结的肿大。女患者不愿配合体检等也易误诊。焦痂和溃疡:为该病特征之一,见于65%-98%病人。有人比较了Boryoung和Karp这两种基因型的临床特征的差异,认为焦痂和皮疹出现的频率可能与恙虫病东方体的基因型有关。警示目前,随着一系列预防控制措施的加强如使用杀虫剂、特效抗生素、斑疹伤寒疫苗,经济和生活条件改善等,斑疹伤寒已得到有效的控制。但是,地方性斑疹伤寒散发流行始终没有间断过。国内有包括云南在内的18个省、区、直辖市报告或血清学发现本病。常见误诊的疾病种类立克次体病缺乏典型的临床表现,早期普遍表现为高热、头痛、浑身不适、虫咬原发病灶、淋巴结肿大、部分有疹子等非特异临床症状,末梢血白细胞检查往往偏低或正常。因此临床上很容易造成误诊。来源：廖云珍等.恙虫病误诊原因分析.广东医学年2月第31卷第4期啰嗦探案随意，多少我都感激