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温病学辨证在
皮肤病方面的应用
温病学是研究温病发生、发展规律及其预防和诊断、治疗方法的学科。因其发病与春、夏、秋、冬四季的气候变化密切相关，故又可称为四时温病。经过漫长的发展，温病学说形成了独立于六经辨证以外的独特理论体系—卫气营血辨证和三焦辨证。
卫气营血、三焦辨证立论基础皆源于《*帝内经》。卫气营血辨证理论为清代温病学家叶天士所创。三焦辨证理论为清代医家吴鞠通所倡导，吴在前人的基础上，参考三焦理论对热性病辨治的论述，结合自己临床经验体会，给三焦赋予新的病理概念。
NO.01
从中医看皮肤病
中医认为皮肤科疾病虽发于外，但均与内在脏腑失调有关,即“有诸内，必形诸于外”。同时，脏腑也更易受病邪所袭，所谓“必先受于内，然后发于外”。临床实践中，无所不及的致敏物，如花粉、螨虫等，亦或外伤、饮食等皆可引起皮肤病理性质的损害。由于寒邪郁而化热,湿邪久酝生热，形成湿热之邪，即温邪，可见温邪的广泛存在，这样也就形成外感发热性疾病以温病为多的情况。
NO.02
卫气营血辨证
皮肤病以局部皮损表现最为明显，但皮肤病不同于普通温病，病变部位往往不单独停留在卫气营血的某一单一层面，其致病多表现为卫营同病、气血两燔等特点或主要以湿温蕴*为特点致病。
01
卫营同病
卫营同病是皮肤病最基本的证候，也是温病卫气营血辨证学说对皮肤病皮损最基本的认识。“温邪上受，首先犯肺”，肺居上焦，开窍于鼻，外合皮毛，与卫气相通，主一身之表，肌表先受，属于卫分。临床上皮肤病往往在气分时，肺经郁热波及营分，皮肤上可出现红斑，故临床以卫营同病多见。此时皮肤病尚处于早期阶段，皮损多以红色丘疹、风团、斑疹为主。以疹为主时，表现为高出皮面，抚之碍手，或密如撒粟，孤立散在。以风团为主时，则风团累累，或以斑疹时隐时现。但不论是疹、风团、斑疹等，皆较表浅，色泽红鲜，全身症状也较轻，如荨麻疹、丘疱疹等过敏性性皮肤病。
叶天士说：“挟风则加薄荷、牛蒡之属，夹湿加芦根、滑石之流。”以红斑疹、红丘疹，红色风团，咽痛或咽充血，发热，微恶风寒，伴有紫癜，便干或不干，或有腹泻，舌红或绛红、苔薄白或薄*或花剥或*腻为主，辨证属卫血同病者。辨舌脉，虽卫营同病，但以卫分证为主，邪在卫分的代表方剂为银翘散，出现斑疹隐隐等营分证，少佐血分药，用银翘散合犀角地*汤加减。方以金银花、连翘、荆芥、淡竹叶、牛蒡子、蝉衣、薄荷、大青叶、水牛角、芍药、生地、丹皮、元参等。
02
气血两燔
气血两燔证是卫营同病之深重者。吴鞠通说：“太阴温病，不可发汗，发汗而不出者，必发斑疹”。温病学的斑疹是温热病中皮肤上出现的斑和疹的统称。邪热深入血分，可引起血热亢盛、动血耗血为主要病理变化的一类症候，甚至造成脏器组织的实质损害。可表现为斑疹大量外发，色泽艳红或深暗，或伴发热、心烦，躁扰不安或身热夜甚，脉数舌红绛等。
叶天士认为：斑属血者恒多…斑疹皆是邪气外露之象。因而“又宜见而不宜见多”。斑为阳明热盛迫血外溢而成，其标志着患者血分气分热邪有外达之机，但此时斑疹外发过多，则说明邪重*盛，病势严重。这些论述可用于指导发斑性皮肤病的诊断和辨证。如银屑病、红皮病、重症多形红斑、重症药疹、红皮病等。治疗以凉血化斑为要，可用化斑汤、清营汤或犀角地*汤等化裁。叶天士认为：斑色紫，小点者，心包热也；点大而紫，胃中热也，黑斑而光亮，热盛*盛。当皮肤出现瘀点瘀斑，血疱或斑色暗红，舌质紫绛，脉沉数，伴身热，烦躁不安，谵语，或见衄血、便血等，如玫瑰糠疹,中医称为风热疮。早期淡红色斑疹散在发生于躯干部,上覆少量鳞屑,轻度瘙痒,属风热证,治宜辛凉清解,可用银翘散加减;若斑疹颜色鲜红或玫瑰红色,密集广泛分布,瘙痒较重,属血热证,治宜凉血消斑,可用化斑汤或清营汤加减。
NO.03
三焦辨证指导湿热蕴*
湿邪指自然界存在的湿气。湿为阴邪，其性粘滞，故湿邪致病，病多缠绵，日久难愈，如慢性湿疹。而且“湿伤于下”，故发病部位多在下部。湿性重着，其性类水，故皮损常有水疱、水肿、糜烂、滋水，反复不愈，奇痒无比。
薛雪认为：太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。湿是长夏的主气，因此发病常与热相伴，另外湿郁久亦能化热。故临床皮肤病多为湿热并见。湿热性皮肤病以各种顽癣、皮炎、湿疹为多。
三焦与腠理相通，是水液运行的通道。“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”，三焦气足、气畅是实现生津、化津、行津的最基本条件。人体水液代谢正常，津液可畅达全身。否则，湿饮内停可产生痰饮等浸渍皮肤造成损伤，进一步与热邪相搏会使病情更加缠绵难愈。因此，令湿从三焦而去，则湿热蕴结所致皮肤病的治疗可以事倍功半。
河南中医药大学中医学院出品
文章作者：大旋子
编辑排版：张淯婧智若愚
本期校审：王超吴明明
栏目总监：徐里
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