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编辑：石应珊医师芝加哥大学Comer医院,中国儿童医疗之家培训总策划
病例：春季八岁男，中耳炎用阿奇霉素第二天反复出现奇痒皮块，妈妈自给苯海拉明效差，第4天美国急诊室给苯海拉明每次每公斤1毫克每6小时一次。第六天门诊全身荨麻疹，妈妈在家给苯海拉明每4小时一次才勉强过日子。无发热鼻溢咳喘，既往自闭症、过敏性鼻炎哮喘控制良好，多次用阿奇霉素无反应。一般情况好生命体征正常。皮疹如图。求皮疹的诊疗原则。
A:药物引起的急性荨麻疹
P:
1.停阿奇霉素。
2.苯海拉明每6小时直到皮疹消退24小时才能减量到每8小时一次，然后毎12小时一次到停药。
3.口服强的松每次每公斤1毫克每天两次，5天。
4.停用所有的外用肥皂香波防晒润滑剂。
5.病情加重马上到门诊或者急诊室。呼吸困难急呼。
6.随访：24小时电话随访（控制好），三天门诊复诊（皮疹在48小时完全消失未再出现，口服强的松减量到每次每公斤1毫克每天一次，疗程不变5天。
医生的回答和讨论
实验室检测血常规，CRP：没有发热及全身症状没有并发症，一般情况好，不推荐。
抗组胺药：
急性荨麻疹轻症
1）首选第二代抗组胺药，如效差
2）早上用第二代抗组胺药及晚上临睡第一代抗组胺药，效差
3）第一代抗组胺药每6-8小时。
急性荨麻疹中重症，根据经验，选2）或3）。
口服或静脉激素：妈妈已用苯海拉明每次每公斤1毫克，每4小时一次才能勉强控制，如此大范围皮疹应加激素。因为抗组胺药每4-6小时一次基本控制症状几天，没有呼吸困难面部水肿等重症征象，加重可能性小，口服激素估计能控制病情，每天每公斤1-2毫克，可以分为一次或者两次口服。IgE介入的I型变态反应，疗效一般4-5天；但少数IgG介入的II型或IV型变态反应，有时需1-2周的疗程。
局部激素：荨麻疹来去匆匆，效差。
炉甘石对急性，亚急性炎症可收敛消炎防激惹。
口服抗生素头孢二代：这个孩子对青霉素和头孢过敏，所以每次抗生素都是阿奇霉素。在急性荨麻疹时期最好不要使用新的抗菌素。自闭症孩子没有耳疼的表现，耳鼓膜轻度充血，没有用另外抗生素。在此后的随访中逐渐消退。
QA：石应珊医师答疑
Q:以往多次应用阿奇霉素都无反应，为什么此次引进严重急性荨麻疹？
A:孩子有过敏及哮喘史。春季过敏季节机体免疫和致敏状态改变，以往不致敏的药物，食物，及日常物品可致敏。
Q:为什么要避免使用外用肥皂、香波、润肤等皮肤制剂？
A:在急性荨麻疹阶段，病人机体可呈高敏状态及局部皮肤炎性激惹，以往不致敏的外用日常生活用品可致敏或增加激惹。
Q:关于儿童口服激素的建议，1mg/kg是大剂量的使用，是考虑短暂冲击治疗吗？后续撤药方式？
A:是短暂冲击，急性荨麻疹一般是每天每公斤1-2毫克，哮喘每天每公斤2毫克，用4-5天，不需要后续逐渐减量撤药。如持续应用1-2周囗服激素，需逐渐减量撤药。
Q:需要注重口服激素的不良反应吗？
A:口服激素应用指征要把握好，其不良反应在临床上极少见。这孩子有中耳炎用了三天阿奇霉素还差两天，但是耳部的体征明显好转，没有耳痛的表现，在身体高敏状况下，任何药物都可能致敏，暂时不给抗生素，严密随访，静观其变。非常清楚地告诉妈妈，给药致敏的危险和只给激素不给抗生素，如果感染没有完全控制扩散的可能性，父母参与利和弊的决策，和医生一起密切观察。
临床口服激素在哮喘急性发作，支气管扩张剂不能控制时常用，绝大多数短暂口服激素的病人，如果没有严重的感染，没有明显不良反应。急性荨麻疹应用口服激素的病例非常少，大多数情况下避免诱因及强力口服抗组胺药可以控制。
Q:相关的预防建议？
A:好问题。
1.抗菌素选择：巳送过敏专科评估今后抗菌素应用，这个孩子对所有青霉素类头孢类抗生素过敏，这次阿奇霉素过敏，下一次感染，只能首先考虑克林霉素。
2.密切观察春季过敏性疾病状况，及时调整抗过敏药。
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